签约医生的家庭随访、电话随访，有个专业术语——“慢病管理”。
慢病管理以家庭医生签约服务为阵地，引导群众“小病在社区、医院、康复回社区”的分级诊疗模式，努力做到“平时健康有人管，需要服务有人帮”。据了解，医院医共体共有签约医生人，签约团队47个，为所属乡镇社区6万多位签约居民提供健康服务。
慢病管理，对百姓而言，是一件民生实事；对医生而言，是提升医疗服务能力的方式；对学科而言，是实现分级诊疗的重要抓手。医院医共体建设推行已有两年多时间，“一家人、一盘棋、一条心、一起干”，在实践中，逐步推行出慢病片区化管理，依托地理区域分布将医共体分院划分为若干个片区小组，片区小组内成立质控团队，以强带弱、互补长短，互助互惠，强化慢性病人、老年人等重点人群的健康管理，提高工作效率。
▲古市片区：古市分院、赤寿分院、新兴分院、樟溪分院▲西屏片区：西屏分院、望松分院、三都分院▲玉岩片区：玉岩分院、安民分院、枫坪分院、大东坝分院年，为进一步做好慢病管理，强化医共体内“总院-分院”上下联动，培养一支专业能力强，扎根基层的医疗队，松阳医院医共体派出专业人员下基层精心指导，旨在通过提升基层医生专业能力，进一步强化家庭随访、健康指导，为老百姓提供精准化、个性化的全病程全方位闭环式的慢性病健康管理服务。
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来源：院办
图片：*素玲
审核：钟晓卿
终审：方旭芬
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