周三医学
高血压急重症
高血压过程中和其他疾病急症时若血压骤升所致的心、脑、肾损害未能在短期内逆转，并危及生命，称高血压急重症。
[高血压定义、分级与高血压病分类]
高血压定义为收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据血压上升水平又进一步将高血压分为1、2、3级。当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。血压水平定义及其分级见表1-3。在绝大多数患者中，高血压病因不明称为原发性高血压；在5%患者中，血压升高是某些疾病的一种表现，称为继发性高血压。
[高血压患者心血管危险分层]
（一）决定高血压预后的有关因素
1．血压升高程度。
2．其他心血管危险因素存在
具体包括如下。
（1）男性大于55岁，女性大于65岁。
（2）吸烟。
（3）血胆固醇＞5.72mmol/L（mg/dl）
（4）糖尿病。
（5）早发心血管疾病家族史。
表1-3血压水平定义和分级类别
收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）
正常血压＜ ＜80
正常高值~ 80~89
高血压≥ ≥90级高血压（轻） ~ 90~99级高血压（中） ~
~级高血压（重） ≥ ≥单纯收缩期高血压 ≥ ＜90
3．靶器官损害程度
具体包括如下。
（1）左心室肥厚。
（2）蛋白尿和/或血肌酐轻度升高。（~mmol/L或1.2~2.0mg/dl）。
（3）超声或X线证实有动脉粥样斑块
（颈、髂、股或主动脉）。
（4）视网膜动脉局灶或广泛狭窄。
4．并发症
（1）心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后及心力衰竭等。
（2）脑血管疾病：脑卒中、短暂性脑缺血发作。
（3）肾脏疾病：肾功不全（血肌酐≥
mmol/L）、糖尿病肾病。
（4）血管性疾病：主动脉夹层及外周血管疾病。
（5）严重高血压视网膜病变：出血、渗出及视神经乳头水肿。
（二）高血压病心血管危险分层
按可能发生的心血管危险将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危四种。分层有利于指导治疗和判断预后。见表1-4。
[高血压急症]
高血压急症是指在高血压过程中和其他疾病急症时，短时期内（数小时或数天）血压急剧重度升高。一般舒张压＞mmHg和（或）收缩压＞mmHg；伴有心、脑、肾、眼底及大动脉等重要器官严重功能障碍或不可逆性损害（需紧急处理，否则可能危及生命）。
（一）高血压危象
其是高血压过程中由于某种诱因使血压急剧升高，外周动脉发生暂时性的强烈痉挛，导致头迷、头痛、眩晕、恶心、呕吐、多汗、心悸、尿频、皮肤潮红或苍白等一系列血管加压危象，称为高血压危象。
表1-4高血压患者心血管危险分层标准（血压mmHg）
其他危险因素和病史
1级
（~）/（90~99）
2级
（~）/（~）
3级
SBP≥/
无其他危险因素
1~2个危险因素
3个以上或糖尿
病或靶器官损害
有并发症
低危
中危
高危
极高危
中危
中危
高危
极高危
高危
极高危
极高危
极高危
（二）高血压脑病
其是脑部出现危象的严重状态，可与高血压危象同时出现或单独发生。表现视力模糊、剧烈头痛、呕吐、烦躁、脉搏缓慢有力、意识模糊、抽搐及昏迷等。高血压脑病的形成是因为血压急剧增高、脑血循环障碍，大量液体透过血脑屏障漏出血管外，形成脑水肿和颅内压增高。
[高血压急症的治疗]
（一）治疗原则
1．迅速降压与调控血压
高血压急症处理的总原则是尽可能快而安全地降低血压。血压降低的水平应以临床情况而定。应严密监测、逐步降低血压，以防因血压骤降招致心脑缺血性意外。开始24h内将收缩压降低20%~25%；48h内血压不低于/mmHg；随后的7~10d再将血压降至正常。
2．保护重要器官
高血压急症可发生在高血压过程中；也可以发生在其他疾病过程中，多见于心脑血管疾病。高血压急症的治疗不仅要控制血压，而且要降低心脑血管病的发病率和病死率。心脑血管病的危险性是多因素的，因此高血压急症的治疗还应包括危险因素的治疗。
3．静脉滴注给药
静脉滴注给药便于随时调整药液滴入速度、给药剂量，利于调控血压。
4．合理用药
宜选择起效快、作用持续时间短、停药后作用消失快及不良反应小这类药物。
（二）药物选择
（1）硝普钠：为较理想的首选药物，为血管扩张药，降低外周阻力而使血压下降。硝普钠50mg加入5%葡萄糖液ml中，以25~μg/min（4~16滴/min）起始静滴，立即起效。使用中必须严密观察血压，用药开始5min内应每1min测血压一次，并根据血压水平调节滴速。输注速度稍有快慢，血压即降升波动；停药则作用即消失。应在停药前口服降压药，以防血压再度上升。使用时应避光静滴；持续静滴12h后应配制新鲜药液。硝普钠在体内红细胞中代谢，产生氰化物，用量过大、长期应用或肾功不全时易发生硫氰酸中*。*性与滴速和浓度有关，而与总量无关。
（2）硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。以25mg加入5%葡萄糖液ml中，开始5~10μg/min静滴，然后每5~10min增加滴注速率至每分钟20~50μg。降压作用迅速，停药后数分钟作用即消失。尤适用于急性左心衰或ACS时的高血压急症。不良反应有心动过速、面部潮红、头痛及恶心等。青光眼患者忌用。
（3）乌拉地尔（亚宁定）：具有中枢和外周双重作用机制，降低外周血管阻力和心脏负荷。首剂12.5~25.0mg缓慢静注后以mg（相当于25mg的10支）加入到5%葡萄糖液或生理盐水ml中，开始以2mg/min速度滴入，随时根据血压情况调节滴速，以5~40mg/h维持静滴。不良反应可有头痛、恶心、心律加快或过缓、胸闷等，其原因多为血压下降太快所致，通常几分钟即自动消失。
（4）尼卡地平（佩尔）：为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，扩张血管增加脑血流、扩张冠状动脉增加心输出。作用快、持续时间短，开始以0.5μg/（kg·min）静滴，逐步增加剂量到每分钟6μg/kg。主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症，不良反应有心动过速及面部潮红等。传导阻滞及心衰禁用二氢吡啶类，急性心肌梗死禁用速效二氢吡啶类。
（5）β阻滞剂：适宜于心衰及心绞痛患者，但有心脏传导阻滞、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、周围血管病及糖尿病者禁用。
（6）利尿剂：合并心衰选用。开始治疗时不宜用强利尿剂，以防因大量排尿，导致循环血容量下降，而出现心脑缺血。痛风禁用呋噻米；青光眼、糖尿病和高脂血症慎用。
（7）ACEI类：适宜于心衰、糖尿病人及肾蛋白尿者。肾动脉狭窄及肾功不全禁用。
（8）利血平：不适宜于高血压急症，因其起效慢、易蓄积，而且具有嗜睡反应而干扰对意识障碍的判断。
（三）几种常见高血压急症的处理
1．高血压脑病脑水肿的治疗
脑水肿时给予20%甘露醇~ml快速静滴；或用呋噻米20~40mg静注。惊厥者给予地西泮5~10mg缓慢静注。
2．脑出血高血压的处理
原则上只有在血压＞/mmHg时，才考虑给予降压治疗。需严密监测血压；血压控制目标不能低于/mmHg。
3．急性冠脉综合征
血压升高可增加心肌耗氧量，加重心肌缺血或梗死面积。可选择硝酸甘油静滴，通常在5min内显示降压效果使舒张压＜mmHg及心绞痛消失。也可应用卡维地洛、地尔硫卓、ACEI类。
4．急性左心衰竭
硝普钠或硝酸甘油有独特疗效。
5．肾功不全
首选呋噻米、酚妥拉明、ACEI类。血压不宜降得太低，以免影响肾血流量，加重氮质血症。
6．嗜铬细胞瘤
首选酚妥拉明5~10mg加入25%葡萄糖液20ml中静注。作用时间短，可继以10~20mg加入5%葡萄糖液~ml中，持续静滴，于1~2h内滴完（0.1~0.3mg/min）。本药使心率加快，可用心得安控制心动过速。
需要强调，所有静脉降压药物在撤药时都应逐渐减量，避免可能带来血压的反弹。医院如没有条件进行相应的检查或治疗应该护送转诊。
本文摘自杨德信《内科急重症》-10黑龙江科技出版社
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