信栓力，医院副院长，心内科学科带头人，河北省医学重点学科心内科学科带头人、医学博士、主任医师、河北医科大学硕士生导师、河北工程大学兼职教授。现任河北省心血管专业委员会介入学组委员，中国介入心脏病学大会主席团成员，中国中西医结合协会委员，中国医促会心血管病管理专业委员会委员，邯郸市心血管专业委员会副主任委员，邯郸市*协教科文卫委员。
当大量、频发室早后，引起患者心脏扩大及心功能下降，排除其他原因与类型的心肌病后，则可诊断为室早性心肌病。医学网转载请注明研究指出，仅有少数患者室早负荷10％时引发心肌病，多数患者室早负荷15％-20％时更有可能发生室早性心肌病，室早负荷25％时引起心肌病的概率明显增加。医学网转载请注明最初认为室早性心肌病是心动过速性心肌病的一种类型。但此说法被质疑，因为频发室早患者的总心搏数和正常人很相近。室早性心肌病的机制至今仍不清楚。医学网转载请注明1.室早性心肌病的临床评估医学网转载请注明在许多病人中，频发室早与左室功能障碍发生先后顺序仍不清楚。因为室早性心肌病有潜在的可逆性，因此需明确室早性心肌病的原发病，病人出现不适症状，尤其是心悸，还可表现胸痛、昏厥、晕厥及心衰表现，这些可能是由于心脏有效输出量减少而导致的。其中大部分是器质性心脏病的健康人，详细询问家族史可以使我们排除家族性扩张型心肌病。临床试验表明，当室早频繁发作时，除了心脏节律不规则外，其他都正常。心电图观察室早及其形态，但一次单纯的24小时Holter并不能真正的反映室早负荷，因为其每天的变异性，因此，建议依据48-72小时Holter，或多个24小时Holter结果。超声心动图能明确心脏瓣膜疾病、室壁运动异常、心肌病、心肌异常如心肌致密化不全等病变，这些都可以导致室早。室早性心肌病在超声心动图上表现为LVEF降低，左室收缩与舒张末期内径增加，室壁运动异常（往往是弥漫性，而非局部室壁运动异常）及二尖瓣返流（通常是因为二尖瓣扩张）。二维散斑跟踪应变成像显示其左室收缩力改变，而LVEF却正常。心脏核磁共振(MRI)可明确致心律失常性右室心肌病是否伴随左室功能受损及浸润性疾病。除了心血管病危险因素低的患者，其他伴有左室收缩功能障碍的人都应接受冠脉造影检查，来明确是否有冠脉疾病。此外，还需其他检查来明确其他导致心肌病的因素，如：药物/*素，感染性疾病，内分泌疾病等。医学网转载请注明需要说明的是，室早性心肌病的诊断依然是排除性诊断，必须排除的是潜在的器质性心脏病会引起频发室早。室早和心肌病互为因果关系，我们很难分辨哪个是原发疾病。目前也不太清楚一些患者的频发室早和左室功能障碍的关系，而明确原发病是很重要的，因为室早性心肌病是可逆性疾病。医学网转载请注明2.室早性心肌病的治疗医学网转载请注明如果左室功能障碍和频发室早（大部分认为-次/24h或10％的24h总心率），如果高度怀疑室早性心肌病，则应考虑应用药物治疗或射频消融。对病人进行3-12个月的随访来评估治疗后室早的频率，左室大小及功能。医学网转载请注明2.1药物治疗医学网转载请注明通常认为，频发室早的预后是良性的。频发室早的患者其左室射血分数大多正常，因此如果病人没有症状，处理方法就是安慰病人，消除其焦虑情绪，进行密切随访。当病人有症状时，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可作为一线药物。Krittayaphong等人指出，在一个随机安慰剂对照试验中，阿替洛尔能显著降低症状的发作频率及室早的数目。当β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂疗效不明显时，可考虑氟卡尼、索他洛尔这类抗心律失常药。Capucci等人证实了91％的患者服用氟卡尼和55％的患者服用美西律后，其室早的发作频率减少了70％以上。当患者有明显左室功能障碍时，ΙA类和ΙC类药物如氟卡尼、普罗帕酮是不推荐使用的，因其致心律失常的副作用，不利于患者的生存。为了避免抗心律药物的*副作用，应仔细评估肝功能和肾功能，胺碘酮和多非利特因安全性较高而被作为首选。Singh等人的一项随机双盲安慰剂对照试验显示，胺碘酮可以有效抑制室早的发作，并且可以改善充血性心衰和无症状性心肌病病人的射血分数。医学网转载请注明2.2导管消融医学网转载请注明过去十年里已经有越来越多的报道表明，导管消融术是一种新兴的有效的药物替代疗法。多项研究表明频发室早患者接受导管消融术后，左室功能得到改善。Yarlagadda等人发现所有频发室早并伴有左室功能障碍的人在成功的接受了导管消融术后，其左室射血分数提高到接近60％。Bogun等人82％频发室早伴收缩功能障碍的患者接受导管消融后LVEF应达到正常。Sarrazin等人表示频发室早并伴既往心肌梗死的患者在接受导管消融后，其LVEF分数改善。其他研究表明，射频消融术后可以使LVDD减少2-8mm，二尖瓣返流减少75％，NYHA分级达到1级。Wijinmaalen等人研究显示，LVEF正常的患者接受导管消融后，心脏的径向，周向和纵向张力明显提高。然而，和其他侵入性介入术一样，导管消融（无论是心内膜还是心外膜）有利有弊。3％的患者会有并发症，如死亡、脑卒中、心肌梗死、需要安装永久起搏器的房室传导阻滞、伴或不伴有心包填塞的心脏穿孔、血管夹层或狭窄。尽管如此，导管消融术仍然有较高的成功率及很少的并发症，导管消融技术的不断进步与创新极大的提高了其疗效和安全性。利用体表心电图可以帮助我们明确室早是起源于右室流出道还是左室（包括心包和主动脉瓣区），而三维成像技术则可以帮助我们更准确的定位室早部位。据报道，短期消融的成功率在70％-90％，而长期消融的疗效还有待考察。冷冻消融术与传统消融术相比具有更好的疗效与安全性。鉴于目前导管消融术的良好治疗效果及安全性，射频消融术治疗室早性心肌病的方法越来越有吸引力。但是我们仍需进行随机的临床试验来对比药物治疗与导管消融术的治疗效果。医学网转载请注明3.未来展望医学网转载请注明目前对室早性心肌病伴左室功能障碍的发病机制的认识是有限的，如细胞分子学、血流动力学机制等。尽管动物实验和人的实验的可比性有限，但是动物实验能够使我们了解室早对机体的影响及室早性心肌病的致病机制。二维散斑追踪应变成像技术和心脏核磁共振技术都可以评估早期左室功能障碍，并且还能发现隐匿性的器质性心脏病，使我们能够早期发现疾病，但是目前不推荐其为常规检查。虽然有频发室早的症状并伴左室功能异常的人需进行室早治疗，但是没有任何研究表明LVEF正常并且没有临床症状的人需要进行治疗来预防室早性心肌病。我们需进一步的研究明确导致室早性心肌病的危险因素，结合超声心动图结果对其进行随访。当不能明确频发性室早是非缺血性心肌病的原因或结果时，在植入心律转复除颤器之前是否使用药物或介入治疗室早还有待研究，需要谨记的是心肌病是可逆的。在心肌病可以逆转的情况下，对于LVEF降低的病人来说，抗心律失常药物或导管消融术后随访3-12个月内左室功能恢复，应避免不必要的心律转复除颤器的植入。如果减少室早负荷，LVEF仍下降，则需按照目前标准来决定是否需要植入心律转复除颤器。频发室早可能会降低药物治疗及心脏再同步化治疗的敏感性，抑制或消除室早的发生可以提高心脏再同步治疗的疗效。医学网转载请注明4.总结医学网转载请注明大多数人可发生室早，在无器质性心脏病的情况下，通常预后良好。然而，室早可引起不适症状，室早被认为与左室功能障碍及心肌病的发病有关，但是这些危险因素和病理机制都不确定。无论是药物治疗，还是消融治疗室早，都可以逆转左室功能障碍。
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